Fibromialgia: una discapacidad real

Simon Hayhoe
GM,

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Introducción
Definición
Fisiopatología
Tratamiento
farmacológico Tratamiento no farmacológico
Diagnóstico
Conclusión

Introducción
La fibromialgia es parte del espectro de los síndromes de sensibilidad central y tiene síntomas que comprenden dolor muscular generalizado, sueño desordenado e insatisfactorio, fatiga y pensamiento confuso, junto con una variedad de comorbilidades intrusivas que se combinan para dificultar la vida tanto del paciente como del médico.

Los síntomas, aunque desagradables, parecen no específicos inicialmente y, por lo tanto, a menudo es un año antes de la presentación a un médico de cabecera. Luego toma en promedio otros dos años más con múltiples investigaciones y consultas que involucran a varios médicos antes de que se acuerde un diagnóstico de fibromialgia. 3 Existe evidencia de que un trauma físico o mental, o infección puede actuar como desencadenante, pero también existe una relación familiar con la susceptibilidad genética a través de polimorfismos genéticos involucrados en las vías de la serotonina y la dopamina. 4-6

Las encuestas de población en varios países han encontrado niveles similares de síntomas autoinformados equivalentes a fibromialgia que varían principalmente según el método de estimación. Proporcionan una prevalencia general del 3-8% en mujeres y del 1-5% en hombres, pero si se restringe a una enfermedad diagnosticada formalmente como fibromialgia, las tasas son solo del 2% en mujeres y del 0.2% en hombres. Sin embargo, existe una clara relación de edad con el pico de prevalencia en las personas de 50 a 70 años, y el 10% de las mujeres europeas informan síntomas de fibromialgia a los 80 años. 7,8

Definición
Una descripción temprana (siglo XVII) de una enfermedad similar a la fibromialgia se denominó reumatismo muscular. 9Desde entonces ha tenido varios nombres, entre ellos el reumatismo psicógeno y la fibrositis, y parece muy similar a la popular enfermedad victoriana de la neurastenia. Entre los posibles pacientes de alto perfil se incluyen Darwin y Florence Nightingale; de hecho, el Día Internacional de Conciencia de Fibromialgia es en su cumpleaños (12 de mayo). Sin embargo, no fue sino hasta 1990 que el American College of Rheumatology especificó criterios formales para el diagnóstico de fibromialgia como: dolor generalizado durante al menos tres meses, por encima y por debajo de la cintura, que afecta a ambos lados del cuerpo e incluye el esqueleto axial; más dolor a la palpación en 11 o más de 18 sitios específicos (bilaterales). También declararon que tener otro trastorno aún permite el diagnóstico adicional de fibromialgia. 10

Al formular estos criterios, Wolfe et al informaron que, como era de esperar, muchos pacientes (65%) tienen “dolor por todas partes”, pero además el 76% se queja de rigidez, particularmente en las mañanas e incluso después de un ejercicio leve, y también parestesia (58 %). Sin embargo, la principal queja aparte del dolor es la fatiga (85%) asociada con el sueño perturbado y no reparador (75%). Además, se queja de una variedad de comorbilidades: dolor de cabeza (51%), síndrome del intestino irritable (35%), ansiedad (51%), depresión, trastorno de la articulación temporomandibular y síndrome de piernas inquietas. 10 Estos síntomas y comorbilidades no se incluyeron en los criterios de 1990, aunque los médicos a menudo hicieron el diagnóstico del dolor generalizado junto con la fatiga, el trastorno del sueño y otros síntomas relacionados sin palpar todos los puntos prescritos.

Como resultado, 20 años después del original, el Colegio Americano publicó criterios revisados ​​que califican la fatiga, el sueño reparador y el trastorno cognitivo, así como el número de áreas dolorosas. 11 Además, hay un puntaje para el número de síntomas de comorbilidad (de los 40 comúnmente encontrados). Se puede descargar una lista de verificación de Fibromyalgia Network. 12 Esto proporciona una visión general mucho más efectiva del espectro de “fibromialgia” 13.pero enfatiza la superposición de síntomas con el síndrome de fatiga crónica, el síndrome post-viral, la encefalomielitis mialgica, el trastorno de estrés postraumático y afecciones relacionadas, como el síndrome de dolor miofascial y el síndrome del intestino irritable. De hecho, Yunus ha propuesto que todo esto se considere como parte de un espectro de “Síndromes de sensibilidad central” en el que hay sensibilización cerebral con disfunción neuroendocrina, lo que resulta en informes de síntomas múltiples. 14 También parece haber un espectro dentro de la fibromialgia en sí: se han descrito hasta cinco subgrupos, 15,16 y es posible que cada uno responda de manera diferente al tratamiento médico.

Debido a que la sensibilización central puede ocurrir después de una variedad de tensiones físicas y mentales, el diagnóstico de fibromialgia se puede hacer además de otra afección, con mayor frecuencia reumatoide u osteoartritis, lupus u otra enfermedad reumatoide, pero la Encuesta Nacional de Salud Estadounidense de 2012 encontró que El 23% de los fibromialgicos tenía diabetes, el 30% tenía asma, el 56% tenía migrañas y el 62% depresión. 17 Además, el 39% fuma, el 47% es obeso y el 54% tiene hipertensión con el 16% otras enfermedades cardíacas, por lo que no es sorprendente que la fibromialgia sea un predictor de infarto de miocardio y accidente cerebrovascular. 18,19

Fisiopatología
Los pacientes con fibromialgia muestran hiperalgesia, alodinia y expansión de los campos receptivos corticales, por lo que los estímulos dolorosos se sienten más intensamente, 20 estímulos no dolorosos como el tacto y la presión leve se sienten como dolor, y los estímulos fuera de un área sensible también se pueden sentir como dolor. . Las investigaciones de resonancia magnética funcional han demostrado que, en comparación con los sujetos normales, los pacientes con fibromialgia sienten dolor por un nivel de estímulo un 50% más bajo, y que aumentan las conexiones entre las áreas del cerebro involucradas en la percepción del dolor y las relacionadas con la emoción, el pensamiento y la memoria. 21Esto da como resultado una concentración mental en el dolor, con un pensamiento catastrófico que mejora el dolor leve para volverse intolerable. Además, da lugar a la falta de memoria y al pensamiento confuso (disconocimiento) de los que se quejan los fibromialgicos que se ha denominado “fibrofog”. 22

Los receptores opioides m en áreas de la llave del cerebro para la regulación del dolor y la emoción parecen estar apagados, a pesar de un aumento en los niveles de endorfinas. 23 Además, los niveles séricos de los neurotransmisores serotonina y noradrenalina se reducen en la fibromialgia. Estos están involucrados en la percepción del dolor a través de la vía inhibitoria descendente, y también en el sueño, la fatiga, la cognición y el estado de ánimo. Los niveles de sustancia P, por otro lado, aumentan. Esto mejora la transmisión del dolor, el estrés y la ansiedad. 6 Entonces, en total, estos cambios de neurotransmisores, junto con los cambios neurológicos centrales, conspiran para promover los síntomas de dolor generalizado, ansiedad, falta de sueño, fatiga y pensamiento confuso.

Los experimentos de interrupción del sueño pueden reproducir estos síntomas fibromialgicos, 24 y los pacientes muestran un patrón de EEG similar al de los sujetos privados de sueño profundo con ondas tipo a de excitación que se entrometen en las ondas d normales de sueño profundo. 25 Además, los trastornos del sueño provocan un aumento de las citocinas proinflamatorias que aumentan el dolor y perturban aún más el sueño. 26

Tratamiento de drogas
El tratamiento farmacológico principal, por lo tanto, tiene como objetivo aumentar los niveles de serotonina y noradrenalina. El medicamento más popular para la fibromialgia es la amitriptilina, que inhibe los transportadores de serotonina y noradrenalina. 27 También tiene afinidad por los receptores histamínicos, colinérgicos y otros receptores adrenérgicos, por lo que inicialmente tiene los efectos secundarios de la sedación intensa, sequedad de boca y estreñimiento, sin embargo, estos generalmente desaparecen después de un par de semanas y una dosis baja de 10-25 mg por la noche. disminuye el problema mientras ayuda a dormir. Los fármacos antidepresivos modernos que aumentan la serotonina, aunque son más caros, parecen tener menos efectos secundarios para los pacientes con fibromialgia. 28La duloxetina, un inhibidor de la recaptación de serotonina y noradrenalina (IRSN), ha sido aprobada específicamente por la Administración de Drogas y Alimentos de los Estados Unidos para su uso en la fibromialgia. La pregabalina, otro medicamento aprobado, es un antiepiléptico que actúa disminuyendo la entrada de iones de calcio en las terminales nerviosas, reduciendo así la liberación de glutamato y sustancia P. Se usa para tratar el dolor neuropático y también actúa como un ansiolítico y estabilizador del estado de ánimo con el beneficio adicional de que Reduce los síntomas de una frecuente comorbilidad de la fibromialgia: síndrome de piernas inquietas. 29,30 Es doblemente efectivo cuando se toma en combinación con un IRSN si el paciente puede tolerar ambos. 31

Como la inflamación no es una característica importante de la fibromialgia, los esteroides no son adecuados y los no esteroideos generalmente no son beneficiosos a menos que haya una enfermedad artrítica o reumatoide comórbida. Los opioides fuertes rara vez son útiles debido a la falta de disponibilidad de receptores m-opioides. No son apropiados para el dolor crónico de la fibromialgia, al tiempo que reducen la movilidad y empeoran la fatiga. Sin embargo, algunos pacientes encuentran que los parches de buprenorfina son una ayuda, ya que esto tiene algún efecto antihiperalgésico. Un trabajo reciente e intrigante ha demostrado que el antagonista opioide naltrexona tiene efectos analgésicos significativos en la fibromialgia. 32A una dosis baja de 3-5 mg, parece tener un antagonismo del receptor de las células inmunes (microglial) en el sistema nervioso central, lo que reduce la producción de citocinas proinflamatorias, revierte la hiperalgesia y mejora el llamado “comportamiento de enfermedad” atribuido a la activación de la microglia. Esto podría resultar un tratamiento efectivo futuro, pero se necesitan ensayos importantes. El único analgésico verdadero generalmente de ayuda en la fibromialgia es el tramadol (a menudo combinado con paracetamol) que, además de ser un opioide débil, tiene acción SNRI. 33 Sin embargo, tenga cuidado con la toxicidad de la serotonina en pacientes que también toman otros medicamentos que aumentan la serotonina.

A pesar de la disponibilidad de medicamentos aparentemente poderosos, solo se puede reclamar un beneficio para la mitad de los que pueden tomarlos, 31 e incluso entonces el éxito es solo parcial y casi nunca es una cura. Un problema importante es que algunos pacientes con fibromialgia sufren la comorbilidad de la “sensibilidad química múltiple” y muchos son hipersensibles a la mayoría de los medicamentos, por lo que los efectos secundarios excesivos evitan que tomen cualquiera de los medicamentos más útiles, o significan reducir la dosis a un nivel que ofrece un beneficio mínimo. Las terapias no farmacológicas y complementarias, por lo tanto, ofrecen una perspectiva de ayuda sin complicaciones para modificar los síntomas frustrantemente intrusivos y deben considerarse como el pilar del tratamiento, ciertamente en los ancianos (Cuadro 1). 34,35

Tratamiento no farmacológico
Una característica particularmente frustrante de la fibromialgia, en común con el síndrome de fatiga crónica, es que después de un ejercicio leve, como ir de compras al supermercado o hacer jardinería ligera, el paciente puede sentirse atormentado por el dolor y permanecer en cama durante los próximos días. No obstante, el ejercicio gradual es un elemento vital en la rehabilitación. Para ser aceptable, esto requiere confianza en el médico y una educación efectiva sobre la condición, de modo que se comprenda que los trastornos después del ejercicio no tienen efectos a largo plazo y se vuelven menos intensos si el ejercicio ha sido cuidadosamente calificado y, si es posible, tomado conjuntamente con hidroterapia o al menos un baño tibio para la relajación post-ejercicio. La terapia cognitiva conductual ha demostrado ser útil en la aceptación psicológica de un régimen de ejercicio y en la modificación de la respuesta al dolor.36

De los pacientes en edad laboral, el 56% informa que no puede trabajar debido a su fibromialgia (71% para los hombres). Esto reduce sustancialmente el contacto social y resulta en aislamiento, particularmente porque una alta proporción (49%) no está casada, divorciada o separada, lo que les permite concentrarse más en su discapacidad. 17 La distracción del trabajo y el contacto social ha demostrado ser beneficiosa para reducir el dolor y mejorar la rehabilitación a través de una mayor autoconfianza. Por lo tanto, es importante alentar a los pacientes a socializar y buscar empleo, incluso si solo ayudan en una organización benéfica: hoy en día los empleadores están legalmente obligados a tener en cuenta la discapacidad.

Entre las terapias complementarias, la acupuntura tiene la mejor evidencia clínica. De hecho, alrededor del 20% de los fibromialgicos han probado la acupuntura dentro de los dos años posteriores al diagnóstico. 37,38 Se ha encontrado que aumenta la síntesis y liberación de serotonina y noradrenalina, y la acupuntura suave puede mejorar los niveles de oxitocina, con los consiguientes efectos calmantes. 39-41 Por lo tanto, parece estar en una buena posición para ofrecer beneficios a quienes padecen fibromialgia, particularmente porque parece tener una acción sinérgica con el tratamiento farmacológico fibromialgico más común, la amitriptilina, 42 y se ha demostrado que es eficaz para varias de las comorbilidades comunes como el dolor de cabeza , síndrome de piernas inquietas y síndrome del intestino irritable.

La mayoría de los pacientes con fibromialgia tienen más de una comorbilidad, algunos varios, por lo que hacer mejoras en estos, por cualquier medio, puede mejorar sustancialmente la calidad de vida. Además, dado que la alteración del sueño es un factor importante en la fibromialgia, la atención a la higiene del sueño estándar puede pagar dividendos, y la melatonina puede ser útil para algunos pacientes. Pero, en general, la recomendación es que una combinación de terapias, físicas, psicológicas y farmacológicas, ofrezca la mejor oportunidad de mejorar significativamente, tanto para los síntomas fibromialgicos como para la calidad de vida. 43 Sin embargo, para obtener el mayor beneficio, el tratamiento debe iniciarse lo antes posible, antes de que la sensibilización central se haya establecido firmemente.

RECUADRO 1: TRATAMIENTOS ADECUADOS PARA FIBROMYALGIA

           Educación como estándar para todos los tratamientos.

Física y psicológica

Nivel de evidencia

Terapia cognitivo conductual (TCC)

Alto

Ejercicio gradual / caminar

Alto

Hidroterapia / Balneoterapia / Natación

Moderar

Acupuntura / Electroacupuntura

Moderar

Combine algunos o todos los anteriores y agregue terapia con medicamentos si es necesario

Terapia de drogas

Amitriptilina 10-25mg por la noche

Alto

Reemplazar con duloxetina (SNRI)

Alto

Añadir pregabalina (o gabapentina)

Alto

Tramadol (o Tramacet) para analgesia si es necesario

Moderar

Diagnóstico
Como los síntomas de la fibromialgia, particularmente en los ancianos, pueden encontrarse como acompañamiento de otra enfermedad, deben buscarse si un paciente se queja de dolor y agotamiento más allá de lo esperado después del tratamiento de su problema original. Sin embargo, se deben considerar otras causas de dolor mialgico antes de diagnosticar la fibromialgia, ya sea solo o además.

La polimialgia reumática tiene síntomas similares pero una presentación más dramática y mayor rigidez muscular. Es fácilmente tratable y no se debe perder. Otras enfermedades reumáticas pueden estar asociadas con la fibromialgia, particularmente la artritis reumatoide, el lupus eritematoso sistémico y la polimiositis. Los síntomas similares a los fibromialgicos también pueden ser producidos por algunas infecciones como la hepatitis, la mononucleosis infecciosa y la enfermedad de Lyme. Todos pueden identificarse o excluirse con investigaciones simples como ESR, hemograma completo, pruebas de función hepática y posiblemente pruebas de proteína C reactiva, factor reumatoide o anticuerpos. Un subconjunto de pacientes con fibromialgia tiene hipotiroidismo leve, por lo que las pruebas de función tiroidea y el tratamiento posterior pueden marcar la diferencia en los síntomas de fatiga. Además de esto, tenga en cuenta las mialgias inducidas por fármacos, en particular las estatinas, Inhibidores de la ECA y cocaína. Una vez eliminado lo anterior, es importante aceptar el diagnóstico de fibromialgia, detener más, más intrusivo, investigar e instituir un régimen de tratamiento lo antes posible.34,44

Debido a la pronta influencia psicológica de la fibromialgia y su diagnóstico subjetivo y evaluación sin evidencia de análisis de sangre o imágenes que lo respalden, ha habido dudas sobre su estado como una enfermedad real. Enfermedad o trastorno pueden ser términos más apropiados, aunque no hay duda de que es una discapacidad. 14 Además, el mero nombre de fibromialgia parece dar permiso a algunos pacientes para retirarse de la vida activa y vivir con el pago por discapacidad, un curso que el entrenamiento cognitivo conductual puede usarse para tratar de evitar, pero una consecuencia es que algunos médicos son reacios a Hacer el diagnóstico.

Ciertamente, la atribución causal y la etiqueta de diagnóstico pueden influir en la recuperación, 45,46 y la “fibromialgia” tiene connotaciones negativas, pero hay evidencia de que después del diagnóstico hay una reducción en el alto nivel anterior de costos de atención médica y que los pacientes con diagnóstico tardío informan su dolor y otros síntomas son más severos y su satisfacción con el tratamiento es menor. Por lo tanto, un diagnóstico temprano con el inicio de la terapia es importante, aunque si se considera que un paciente no respondería bien al término fibromialgia, entonces el diagnóstico podría razonablemente darse como “reumatismo muscular” o “síndrome de sensibilidad central” y, si corresponde, mejorar luego a la fibromialgia.

Los síntomas de la fibromialgia son muy sensibles al estrés y a elementos externos como el clima (generalmente mejora en el verano), problemas familiares o problemas legales. Por lo tanto, los niveles de discapacidad fluctúan, a veces bastante, lo que dificulta la interpretación del tratamiento. Sin embargo, una ayuda útil para la evaluación de la respuesta es el Cuestionario de Impacto de Fibromialgia validado, aunque autocalificado, que brinda una evaluación global, tanto psicológica como física, y proporciona una visión general razonable de la calidad de vida y la capacidad de afrontamiento. 47 Las versiones de este cuestionario están disponibles para su descarga en Arthritis Research. 48

Conclusión
La fibromialgia es un trastorno insatisfactorio para tratar. Debido a sus síntomas incapacitantes, los pacientes no son confiables para asistir a las citas; a menudo no pueden tomar medicamentos, y cuando lo hacen, solo responden parcialmente a ellos. Algunos de los tratamientos más efectivos son no farmacológicos: ejercicio graduado, hidroterapia y terapia cognitiva conductual, pero es difícil mantenerlos. A pesar de esto, los pacientes generalmente están muy agradecidos por un médico comprensivo que entiende y cree en su angustia, incluso si hay poco cambio aparente en sus síntomas.

Conflicto de intereses: ninguno declarado

Dr. Simon Hayhoe

Anteriormente del Departamento de Manejo del Dolor, Hospital Universitario, Colchester

simonhayhoe@doctors.org.uk

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