La fibromyalgie: un vrai handicap

Simon HayhoeGM, 19 décembre 2019

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Introduction
Définition
Pathophysiologie
Traitement médicamenteux Traitement
non médicamenteux
Diagnostic
Conclusion

introduction

La fibromyalgie fait partie du spectre des syndromes de sensibilité centrale et présente des symptômes comprenant des douleurs musculaires généralisées, un sommeil désordonné et insatisfaisant, de la fatigue et des pensées brumeuses, ainsi qu’une variété de comorbidités intrusives qui se combinent pour rendre la vie difficile au patient et au médecin.

Les symptômes, bien que désagréables, semblent initialement non spécifiques et il faut donc souvent un an avant de les présenter à un médecin généraliste. Il faut ensuite en moyenne deux ans supplémentaires avec de multiples investigations et consultations impliquant plusieurs médecins avant qu’un diagnostic de fibromyalgie ne soit convenu. 3 Il existe des preuves qu’un traumatisme physique ou mental, ou une infection peut agir comme déclencheur, mais il existe également une relation familiale avec la susceptibilité génétique par le biais de polymorphismes géniques impliqués dans les voies de la sérotonine et de la dopamine. 4-6

Les enquêtes de population dans plusieurs pays ont trouvé des niveaux similaires de symptômes auto-déclarés équivalant à la fibromyalgie qui varient principalement selon la méthode d’estimation. Ils donnent une prévalence globale de 3 à 8% chez les femmes et de 1 à 5% chez les hommes, mais s’ils sont limités à une maladie officiellement diagnostiquée comme fibromyalgie, les taux ne sont que d’environ 2% chez les femmes et 0,2% pour les hommes. Cependant, il existe une relation d’âge claire avec la prévalence culminant chez les 50-70 ans, et 10% des femmes européennes signalant des symptômes fibromyalgiques à 80 ans. 7,8

Définition

Une première description (17e siècle) d’une maladie semblable à la fibromyalgie était appelée rhumatisme musculaire. 9Depuis lors, il a eu divers noms, y compris les rhumatismes psychogènes et la fibrose, et il semble très similaire à la maladie victorienne populaire de la neurasthénie. Les victimes possibles très médiatisées sont Darwin et Florence Nightingale; en effet, la Journée internationale de sensibilisation à la fibromyalgie est son anniversaire (12 mai). Cependant, ce n’est qu’en 1990 que les critères officiels pour le diagnostic de la fibromyalgie ont été spécifiés par l’American College of Rheumatology: douleur généralisée pendant au moins trois mois, au-dessus et en dessous de la taille, impliquant les deux côtés du corps et incluant le squelette axial; plus douleur à la palpation à 11 ou plus de 18 sites spécifiques (bilatéraux). Ils ont également déclaré qu’avoir un autre trouble permet toujours le diagnostic supplémentaire de la fibromyalgie. dix

Lors de la formulation de ces critères, Wolfe et al ont rapporté que, sans surprise, de nombreuses personnes souffrant (65%) ont «des douleurs partout», mais en outre 76% se plaignent de raideur, en particulier le matin et après un exercice même doux, ainsi que de paresthésies (58 %). Cependant, la principale plainte en dehors de la douleur est la fatigue (85%) associée à un sommeil perturbé et non réparateur (75%). De plus, diverses comorbidités sont dénoncées, notamment: maux de tête (51%), syndrome du côlon irritable (35%), anxiété (51%), dépression, trouble des articulations temporo-mandibulaires et syndrome des jambes sans repos. dix Ces symptômes et comorbidités n’étaient pas inclus dans les critères de 1990, bien que les cliniciens aient souvent établi le diagnostic d’une douleur généralisée prise conjointement avec la fatigue, les troubles du sommeil et d’autres symptômes connexes sans palper tous les points prescrits.

En conséquence, 20 ans après l’original, l’American College a publié des critères révisés qui évaluent la fatigue, le sommeil non réparateur et les troubles cognitifs ainsi que le nombre de zones douloureuses. 11 En outre, il existe un score pour le nombre de symptômes de comorbidité (sur environ 40 couramment trouvés). Une liste de contrôle peut être téléchargée à partir du réseau de fibromyalgie. 12 Cela donne une vue d’ensemble beaucoup plus efficace du spectre de la «fibromyalgie» 13.mais met l’accent sur le chevauchement des symptômes avec le syndrome de fatigue chronique, le syndrome post-viral, l’encéphalomyélite myalgique, le trouble de stress post-traumatique et les conditions connexes telles que le syndrome de la douleur myofasciale et le syndrome du côlon irritable. En effet, Yunus a proposé que tous ces éléments soient considérés comme faisant partie d’un spectre de «syndromes de sensibilité centrale» dans lesquels il existe une sensibilisation cérébrale avec un dysfonctionnement neuro-endocrinien, entraînant la notification de multiples symptômes. 14 Il semble également y avoir un spectre dans la fibromyalgie elle-même: jusqu’à cinq sous-groupes ont été décrits, 15,16 et il est possible que chacun réagisse différemment au traitement médical.

Étant donné que la sensibilisation centrale peut survenir à la suite de divers stress physiques et mentaux, le diagnostic de fibromyalgie peut être posé en plus d’une autre affection, le plus souvent rhumatoïde ou ostéo-arthrite, lupus ou autre maladie rhumatoïde, mais l’enquête 2012 de l’American National Health Survey a révélé que 23% des fibromyalgiques souffraient de diabète, 30% d’asthme, 56% de migraines et 62% de dépression. 17 En outre 39% de la fumée, 47% sont obèses et 54% souffrent d’ hypertension avec 16% d’ autres maladies cardiaques, il est donc pas surprenant que la fibromyalgie est un facteur prédictif de l’ infarctus du myocarde et les deux accidents vasculaires cérébraux. 18,19

Physiopathologie

Les patients atteints de fibromyalgie présentent une hyperalgésie, une allodynie et une expansion des champs récepteurs corticaux, de sorte que les stimuli douloureux sont ressentis plus intensément, 20 stimuli non douloureux tels que le toucher et la pression lumineuse sont ressentis comme de la douleur, et les stimuli en dehors d’une zone sensible peuvent également être ressentis comme de la douleur . Les examens IRM fonctionnels ont démontré que, par rapport aux sujets normaux, les patients fibromyalgiques ressentent effectivement une douleur provenant d’un niveau de stimulation inférieur de 50%, et que les connexions entre les zones du cerveau impliquées dans la perception de la douleur et celles concernées par l’émotion, la pensée et la mémoire sont augmentées. 21Il en résulte une concentration mentale sur la douleur, une pensée catastrophique renforçant une douleur par ailleurs douce pour devenir intolérable. De plus, il provoque une mauvaise mémoire et une pensée brumeuse (dyscognition) dont se plaignent les fibromyalgiques qui ont été appelés «fibrofog». 22

Les récepteurs m-opioïdes dans les zones du cerveau, clés de la régulation de la douleur et des émotions, semblent être désactivés, malgré une augmentation des niveaux d’endorphine. 23 En outre, les taux sériques de neurotransmetteurs sérotonine et de la noradrénaline sont réduits dans la fibromyalgie. Ceux-ci sont impliqués dans la perception de la douleur via la voie inhibitrice descendante, ainsi que dans le sommeil, la fatigue, la cognition et l’humeur. En revanche, les niveaux de substance P sont augmentés. Cela améliore la transmission de la douleur, le stress et l’anxiété. 6 Donc, au total, ces changements de neurotransmetteurs, ainsi que les changements neurologiques centraux, conspirent pour promouvoir les symptômes de la douleur généralisée, l’ anxiété, troubles du sommeil, la fatigue et la pensée brumeuse.

Des expériences de perturbation du sommeil peuvent reproduire ces symptômes fibromyalgiques, 24 et les patients présentent un schéma d’EEG similaire à celui des sujets privés de sommeil profond avec des ondes de type a excitant les ondes d normales du sommeil profond. 25 Un sommeil perturbé entraîne une régulation à la hausse des cytokines pro-inflammatoires qui augmentent la douleur, perturbant encore plus le sommeil. 26

Traitement médical

Le principal traitement pharmacologique vise donc à augmenter les niveaux de sérotonine et de noradrénaline. L’amitriptyline est le médicament le plus populaire contre la fibromyalgie, qui inhibe à la fois les transporteurs de sérotonine et de noradrénaline. 27 Il a également une affinité pour les récepteurs histaminiques, cholinergiques et autres récepteurs adrénergiques, donc a initialement les effets secondaires de la sédation lourde, de la bouche sèche et de la constipation, mais ceux-ci disparaissent généralement après quelques semaines et une faible dose de 10-25 mg prise la nuit atténue le problème tout en aidant à dormir. Les antidépresseurs modernes augmentant la sérotonine, bien que plus chers, semblent avoir moins d’effets secondaires pour les patients fibromyalgiques. 28La duloxétine, un inhibiteur du recaptage de la sérotonine et de la noradrénaline (SNRI), a été spécifiquement approuvée par la Food and Drug Administration des États-Unis pour une utilisation dans la fibromyalgie. La prégabaline, un autre médicament approuvé, est un antiépileptique qui agit en diminuant l’afflux d’ions calcium aux terminaisons nerveuses, réduisant ainsi la libération de glutamate et de la substance P. Il est utilisé pour traiter la douleur neuropathique et agit également comme un anxiolytique et un stabilisateur d’humeur avec l’avantage supplémentaire que il réduit les symptômes d’une comorbidité fréquente de la fibromyalgie: syndrome des jambes sans repos. 29,30 Il est doublement efficace lorsqu’il est pris en association avec un SNRI si le patient peut tolérer les deux. 31

Comme l’inflammation n’est pas une caractéristique majeure de la fibromyalgie, les stéroïdes ne conviennent pas et les non-stéroïdiens ne sont généralement pas bénéfiques sauf en cas de maladie arthritique ou rhumatoïde comorbide. Les opioïdes puissants sont rarement utiles en raison du manque de disponibilité des récepteurs m-opioïdes. Ils sont inappropriés pour la douleur chronique de la fibromyalgie, tout en réduisant la mobilité et l’aggravation de la fatigue. Cependant, certains patients trouvent que les patchs de buprénorphine sont utiles, car cela a un effet anti-hyperalgésique. Un travail fascinant et récent a démontré que l’antagoniste des opioïdes, la naltrexone, avait des effets analgésiques importants sur la fibromyalgie. 32À une faible dose de 3 à 5 mg, il semble avoir un antagonisme des récepteurs des cellules immunitaires (microgliales) dans le système nerveux central, réduisant la production de cytokines pro-inflammatoires, inversant l’hyperalgésie et améliorant le soi-disant «comportement de maladie» attribué à l’activation de la microglie. Cela pourrait s’avérer un futur traitement efficace, mais des essais majeurs sont nécessaires. Le seul véritable analgésique généralement utile dans la fibromyalgie est le tramadol (souvent associé au paracétamol) qui, en plus d’être un opioïde faible, a une action SNRI. 33 Cependant, méfiez-vous de la toxicité de la sérotonine chez les patients qui prennent également d’autres médicaments stimulant la sérotonine.

Malgré la disponibilité de médicaments apparemment puissants, le bénéfice ne peut être revendiqué que pour la moitié des personnes capables de les prendre 31, et même dans ce cas, le succès n’est que partiel et presque jamais un remède. Un problème majeur est que certains patients fibromyalgiques souffrent de la comorbidité de «sensibilité chimique multiple» et beaucoup sont hypersensibles à la plupart des médicaments, de sorte que des effets secondaires excessifs les empêchent de prendre l’un des médicaments les plus utiles, ou signifient de réduire la posologie à un niveau qui offre un avantage minimal. Les thérapies non médicamenteuses et complémentaires offrent ainsi une perspective d’aide sans complication pour modifier les symptômes frustrants et intrusifs et doivent être considérées comme le pilier du traitement, certainement chez les personnes âgées (encadré 1). 34,35

Traitement non médicamenteux

Une caractéristique particulièrement frustrante de la fibromyalgie, en commun avec le syndrome de fatigue chronique, est que, après un exercice léger tel que les courses au supermarché ou le jardinage léger, le patient peut se sentir assailli par la douleur et être alité pendant les deux prochains jours. Néanmoins, l’exercice gradué est un élément essentiel de la réadaptation. Pour être acceptable, cela nécessite la confiance du médecin et une éducation efficace sur la condition, de manière à ce que l’on comprenne que les bouleversements après l’exercice n’ont pas d’effets à long terme et deviennent moins intenses si l’exercice a été soigneusement évalué et, si possible, pris conjointement. avec hydrothérapie ou au moins un bain chaud pour la relaxation post-exercice. La thérapie cognitivo-comportementale s’est avérée utile dans l’acceptation psychologique d’un régime d’exercice et dans la modification de la réponse à la douleur,36

Parmi les patients en âge de travailler, 56% déclarent être incapables de travailler en raison de leur fibromyalgie (71% pour les hommes). Cela réduit considérablement les contacts sociaux et aboutit à l’isolement, d’autant plus qu’une forte proportion (49%) sont célibataires, divorcés ou séparés, ce qui leur permet de se concentrer davantage sur leur handicap. 17 La distraction du travail et des contacts sociaux s’est avérée bénéfique pour réduire la douleur et améliorer la réadaptation grâce à une confiance en soi accrue. Il est donc important d’encourager les patients à se socialiser et à occuper un emploi, ne serait-ce qu’en aidant une association caritative: les employeurs sont aujourd’hui légalement tenus de prévoir des indemnités pour handicap.

Parmi les thérapies complémentaires, l’acupuncture possède les meilleures preuves cliniques. En effet, environ 20% des fibromyalgiques ont essayé l’acupuncture dans les deux ans suivant le diagnostic. 37,38 Il s’est avéré stimuler la synthèse et la libération de sérotonine et de noradrénaline, et l’acupuncture douce peut augmenter les niveaux d’ocytocine, avec des effets calmants conséquents. 39-41 Ainsi, il semble bien placé pour offrir des avantages aux personnes atteintes de fibromyalgie, d’autant plus qu’il semble avoir une action synergique avec le traitement médicamenteux fibromyalgique le plus courant, l’amitriptyline, 42 et s’est avéré efficace pour plusieurs des comorbidités courantes telles que les maux de tête. , syndrome des jambes sans repos et syndrome du côlon irritable.

La plupart des patients fibromyalgiques ont plus d’une comorbidité, certains plusieurs, donc leur amélioration, par quelque moyen que ce soit, peut apporter une amélioration substantielle de la qualité de vie. De plus, comme la perturbation du sommeil est un facteur majeur de la fibromyalgie, l’attention portée à l’hygiène du sommeil standard peut être bénéfique et la mélatonine peut être utile pour certains patients. Mais dans l’ensemble, la recommandation est qu’une combinaison de thérapies, physiques, psychologiques et médicamenteuses, offre les meilleures chances d’amélioration significative, tant pour les symptômes fibromyalgiques que pour la qualité de vie. 43 Cependant, pour tirer le meilleur profit, le traitement doit commencer le plus tôt possible, avant que la sensibilisation centrale est désormais solidement établie.

ENCADRÉ 1: TRAITEMENTS APPROPRIÉS POUR LA FIBROMYALGIE
               L’éducation comme standard pour tous les traitements
Physique et psychologiqueNiveau de preuve
Thérapie cognitivo-comportementale (TCC)Haute
Exercice gradué / marcheHaute
Hydrothérapie / Balnéothérapie / NatationModérer
Acupuncture / électroacupunctureModérer
  Combinez tout ou partie de ce qui précède et ajoutez un traitement médicamenteux si nécessaire 
Thérapie médicamenteuse 
Amitriptyline 10-25 mg la nuitHaute
Remplacez par Duloxetine (SNRI)Haute
Ajouter de la prégabaline (ou de la gabapentine)Haute
Tramadol (ou Tramacet) pour analgésie si nécessaireModérer

Diagnostic

Comme les symptômes de la fibromyalgie, en particulier chez les personnes âgées, peuvent être trouvés en accompagnement d’une autre maladie, ils doivent être recherchés si un patient se plaint de douleurs et d’épuisement au-delà de ce qui était attendu après le traitement de son problème d’origine. Cependant, d’autres causes de douleur myalgique doivent être considérées avant de diagnostiquer la fibromyalgie, seule ou en complément.

La polymyalgie rhumatismale présente des symptômes similaires mais une présentation plus spectaculaire et une plus grande rigidité musculaire. Il est facilement traitable et ne doit pas être manqué. D’autres maladies rhumatismales peuvent être associées à la fibromyalgie, en particulier la polyarthrite rhumatoïde, le lupus érythémateux disséminé et la polymyosite. Des symptômes de type fibromyalgique peuvent également être produits par certaines infections telles que l’hépatite, la mononucléose infectieuse et la maladie de Lyme. Tous peuvent être identifiés ou exclus par des investigations simples telles que l’ESR, la numération formule sanguine complète, des tests de la fonction hépatique et éventuellement des tests de protéine C-réactive, de facteur rhumatoïde ou d’anticorps. Un sous-ensemble de patients atteints de fibromyalgie a une hypothyroïdie légère, de sorte que les tests de la fonction thyroïdienne et le traitement ultérieur peuvent faire une différence dans les symptômes de fatigue. En dehors de ceux-ci, soyez conscient des myalgies d’origine médicamenteuse, notamment des statines, Inhibiteurs de l’ECA et cocaïne. Ayant éliminé ce qui précède, il est important alors d’accepter le diagnostic de fibromyalgie, d’arrêter plus loin, plus intrusif, d’investiguer et d’instaurer un régime de traitement dès que possible.34,44

En raison de l’influence psychologique immédiate de la fibromyalgie, et de son diagnostic et de son évaluation subjectifs sans preuves de tests sanguins ou d’imagerie pour la sauvegarder, il existe un doute quant à son statut de maladie réelle. La maladie ou le désordre pourraient être des termes plus appropriés, bien qu’il n’y ait aucun doute sur le fait qu’il s’agit d’un handicap. 14 De plus, le simple nom de fibromyalgie semble autoriser certains patients à prendre leur retraite de la vie active et à vivre avec une invalidité, un cours que la formation cognitivo-comportementale peut être utilisée pour essayer d’éviter, mais la conséquence est que certains médecins hésitent à faire le diagnostic.

Certes, l’attribution causale et l’étiquette diagnostique peuvent influencer le rétablissement, 45,46 et la «fibromyalgie» a des connotations négatives, mais il y a des preuves que, après le diagnostic, il y a une réduction des anciens coûts élevés des soins de santé et que les patients ayant un diagnostic retardé rapportent leurs douleurs et autres symptômes sont plus intenses et leur satisfaction à l’égard du traitement moindre. Donc, un diagnostic précoce avec l’initiation du traitement est important, bien que si l’on considère qu’un patient ne répondrait pas bien au terme fibromyalgie, le diagnostic pourrait raisonnablement être donné comme «rhumatisme musculaire» ou «syndrome de sensibilité centrale» et, le cas échéant, amélioré plus tard à la fibromyalgie.

Les symptômes de la fibromyalgie sont très sensibles au stress et aux éléments externes tels que la météo (il y a généralement une amélioration en été), des problèmes familiaux ou des problèmes juridiques. Les niveaux d’invalidité fluctuent donc, parfois assez largement, rendant la réponse au traitement difficile à interpréter. Néanmoins, une aide utile à l’évaluation de la réponse est le questionnaire d’impact de la fibromyalgie validé mais auto-évalué, qui donne une évaluation globale, psychologique et physique, et fournit un aperçu raisonnable de la qualité de vie et de la capacité d’adaptation. 47 Des versions de ce questionnaire peuvent être téléchargées à partir d’Arthritis Research. 48

Conclusion

La fibromyalgie est un trouble insatisfaisant à traiter. En raison de leurs symptômes invalidants, les patients ne sont pas fiables pour assister aux rendez-vous; ils sont souvent incapables de prendre des médicaments et, lorsqu’ils le font, n’y répondent que partiellement. Certains des traitements les plus efficaces sont non pharmacologiques: exercice gradué, hydrothérapie et thérapie cognitivo-comportementale, mais il est difficile de les maintenir. Malgré cela, les patients sont généralement très reconnaissants envers un médecin sympathique qui comprend et croit en leur détresse, même s’il y a peu de changement apparent dans leurs symptômes.

Conflit d’intérêts: aucun déclaré


Dr Simon Hayhoe

Anciennement du Département de gestion de la douleur, Hôpital universitaire, Colchester

simonhayhoe@doctors.org.uk

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