La oss være helt ærlige. De fleste leger har det vanskelig med pasienter med kroniske smerter. En lege beskrev det for oss for mange år siden: «Når jeg ser en pasient som lider av sterke kroniske smerter komme inn døra, vil jeg ut bakdøren.» Det er fordi det finnes få gode alternativer. Legemidler som hydrokodon eller oksykodon ble tidligere foreskrevet i enorme mengder. Nå er gabapentin ( Neurontin ) og pregabalin ( Lyrica ) i fremmarsj, og opioider blir unngått.
Opioidepidemien:
Leger er forferdet over opioidepidemien som feier over nasjonen. I løpet av det siste året har trommeslag fra overskrifter om opioid-overdoser og dødsfall skremt mange leger til å kutte ned på forskrivning av legemidler som hydrokodon eller oksykodon.
Mange av dødsfallene knyttet til overdose er forårsaket av ulovlig fentanyl. Folk overdoserer fordi de ikke aner hvor sterke narkotika de sniffer, svelger eller injiserer er. Ifølge CDC (3. november 2017):
«Foreløpige estimater av dødsfall som følge av overdose i USA oversteg 60 000 i 2016, og var delvis drevet av en femdobling av overdosedødsfall som involverte syntetiske opioider (unntatt metadon), fra 3105 i 2013 til omtrent 20 000 i 2016. Ulovlig produsert fentanyl, et syntetisk opioid som er 50–100 ganger sterkere enn morfin, er hovedansvarlig for denne raske økningen. I tillegg oppdages fentanylanaloger som acetylfentanyl, furanylfentanyl og karfentanil i økende grad i overdosedødsfall og i den ulovlige forsyningen av opioidmedisiner.»
Fentanylpulver kommer ikke fra ditt lokale apotek. Det meste er ulovlig og kommer fra utlandet (CBS News; New York Times , 10. august 2017). Kina og Mexico er store leverandører. Det tilsettes heroin eller til og med forfalskede opioidpiller som ser ut som Percocet (CNN 8. juni 2017) eller Oxycontin . Myndighetene ser ikke ut til å vite hvordan de skal stanse strømmen av ulovlig fentanyl som oversvømmer landet.
Leger og opioider:
Det er neppe rart at leger har kuttet ned på resepter på hydrokodon og oksykodon. Som resten av oss leser de forferdelige rapporter om opioiddødsfall. Kveldsnyhetene fører ofte inn med grafiske beretninger om utilsiktede overdoser. Føderale retningslinjer og restriksjoner har gjort det vanskeligere for leger å foreskrive opioider.
Gabapentinoider: Hva er de?
Som følge av den negative omtalen og begrensningene rundt opioider, har mange som har sterke smerter blitt stående uten lindring. Følgelig leter leger etter andre legemidler de kan foreskrive i stedet for narkotika. De kan ty til gabapentinoider (gabapentin og pregabalin).
Gabapentin ( Neurontin ) og pregabalin ( Lyrica ) brukes begge til å behandle nervesmerter. Leger foreskrev disse medisinene tre ganger oftere i 2015 enn de gjorde i 2002, til tross for ingen radikal endring i antall pasienter med nevropatisk smerte ( JAMA Internal Medicine , online 2. januar 2018).
Forfatteren råder kollegene sine til å bruke disse medisinene med forsiktighet:
«Kombinasjonen av mangel på langsiktige sikkerhetsdata, små effektstørrelser, bekymring for økt risiko for overdosering i kombinasjon med opioidbruk, og høye forekomster av off-label forskrivning, som er forbundet med høye forekomster av bivirkninger, gir grunn til bekymring for nivåene av gabapentinoidbruk. Selv om individuelle kliniske scenarier kan være utfordrende, bør forsiktighet anbefales ved bruk av gabapentinoider, spesielt for de som er langtidsbrukere av opioid, gitt mangelen på dokumentert langsiktig effekt og de kjente og ukjente risikoene ved gabapentinoidbruk.»
Et perspektiv publisert i New England Journal of Medicine går enda lenger (3. august 2017).
Forfatterne bemerker at retningslinjer fra CDC anbefaler paracetamol og NSAIDs som førstelinjealternativer for slitasjegikt og korsryggsmerter. Legene påpeker at «paracetamol ofte er ineffektivt, og NSAIDs er forbundet med bivirkninger som begrenser bruken av dem …»
De fortsetter med å si:
«CDC-retningslinjene anbefaler også gabapentinoider (gabapentin eller pregabalin) som førstelinjemidler for nevropatisk smerte. Vi tror imidlertid at gabapentinoider forskrives i overkant – delvis som en respons på opioidepidemien.»
De konkluderer:
«Pasienter som har smerter fortjener empati, forståelse, tid og oppmerksomhet. Vi tror at noen av dem kan ha nytte av en terapeutisk studie av gabapentin eller pregabalin for off-label indikasjoner, og vi støtter robuste tiltak for å begrense forskrivning av opioider. Likevel bør ikke klinikere anta at gabapentinoider er en effektiv tilnærming for de fleste smertesyndromer eller en rutinemessig passende erstatning for opioider.»
Gabapentin-bivirkninger:
Historien om gabapentin (Neurontin) er fascinerende. Det ble opprinnelig godkjent av FDA for behandling av epilepsi i 1993. Det er en historie om sorg og intriger om hvordan selskapet som markedsførte Neurontin havnet i trøbbel med FDA for ulovlig off-label markedsføringspraksis. Vi skal ikke gå inn på det her, men du kan lese alt om det i denne artikkelen:
Overraskende bivirkninger av gabapentin
Gabapentin har blitt et populært legemiddel for leger som prøver å kontrollere kroniske smerteproblemer. Ved siste telling har utleverte resepter gått fra 39 millioner i 2012 til 51 millioner i 2014 til 64 millioner i 2016 (Quintiles IMS, mai 2017, nå IQVIA Institute).
Gabapentin kan forårsake depresjon, svimmelhet , tretthet, døsighet, uro i fordøyelseskanalen , balanseproblemer, kognitive vansker og synsproblemer. Den offisielle forskrivningsinformasjonen advarer:
«Antiepileptika (AED-er), inkludert gabapentin, øker risikoen for selvmordstanker eller -atferd hos pasienter som tar disse legemidlene uansett indikasjon. Pasienter som behandles med AED-er uansett indikasjon bør overvåkes for forekomst eller forverring av depresjon, selvmordstanker eller -atferd, og/eller uvanlige endringer i humør eller atferd.»
