Tendências e Desafios na Pesquisa sobre Drogas na Fibromialgia

Por Scott Millard
Diretor Executivo, Departamento de Desenvolvimento Estratégico, Analgesia
Premier Research

 

É difícil culpar os pacientes com fibromialgia por se sentirem ignorados e mal atendidos. Durante anos, muitos profissionais de saúde duvidaram e desconsideraram seus sintomas, mesmo rotulando-os como simuladores. Médicos e pesquisadores não podem observar facilmente ou diretamente as manifestações da fibromialgia, mas devem confiar nos relatos de dor do paciente e em uma série de outros sintomas. Além do mais, não há biomarcadores claros disponíveis para orientar o gerenciamento da condição ou medir a resposta ao tratamento.

Não foi até o início dos anos 2000 que a aflição tornou-se mais geralmente aceita como uma síndrome, abrindo caminho para a aprovação pelo FDA de três terapias: o medicamento anticonvulsivante pregabalina e os inibidores da recaptação de serotonina e norepinefrina duloxetina e milnaciprana. Mas depois dessa explosão de atividade, a fibromialgia caiu em grande parte do mapa farmacêutico até um renascimento de interesse em 2012.

A pesquisa, desde então, adotou uma gama diversificada de abordagens. Em um momento, tínhamos quatro programas funcionando com métodos de ação inteiramente diferentes: abordagens tradicionais (inibidores de recaptação de serotonina-noradrenalina, sedativos, relaxantes musculares e novas entidades químicas), produtos antivirais, dispositivos de estimulação eletromagnética e cranial e terapia comportamental. Várias novas drogas estão sendo estudadas hoje, embora nenhuma tenha recebido aprovação regulatória.

À medida que o campo amadureceu, ficou cada vez mais claro que a fibromialgia é uma condição complexa cuja definição e medida se estendem muito além do mapeamento dos níveis de dor relatados pelo paciente em uma escala numérica. Embora a dor continue sendo o principal sintoma da condição, melhorar a qualidade de vida requer mais do que apenas atenuar o desconforto. De fato, a FDA busca cada vez mais evidências de benefício geral e melhora funcional – e uma pesquisa on-line com quase 2.600 pacientes revelou que a fadiga, distúrbios do sono e disfunção cognitiva são frequentemente sintomas mais graves e problemáticos do que a dor. ¹

 

Seis domínios de avaliação

Ao caracterizar fibromialgia, devemos olhar para seis domínios de avaliação: ²

• Dor
• Comorbidades
• Vulnerabilidade afetiva
• Crenças e Atitudes
• Comportamento
• Fatores ambientais e sociais

 

Dor. A única medida de dor considerada nos primeiros testes de fibromialgia foi a intensidade. Mas há outros aspectos relevantes, como qualidade, localização e distribuição, interferência no status funcional e temporalidade.

Comorbidades. As condições e sintomas que tendem a acompanhar a dor crônica incluem fadiga, distúrbios do sono e disfunção cognitiva. ³ Os Institutos Nacionais de Saúde reconhecem agora a fibromialgia como uma condição de dor crônica sobreposta, uma de um conjunto de distúrbios de co-agregação que compartilham a sintomatologia e mecanismos comuns, apesar de residirem em partes anatomicamente distintas do corpo.

Vulnerabilidade afetiva. A emoção é considerada central para sentir dor e, historicamente, o fenótipo da fibromialgia incluiu uma alta prevalência de transtornos afetivos comórbidos. ⁴ Como o diagnóstico de fibromialgia não requer diagnóstico de transtorno afetivo comórbido, a mensuração contínua da emoção é útil na avaliação do papel do afeto nesta ou em qualquer outra condição de dor crônica.

Crenças e atitudes. As crenças e atitudes dos pacientes sobre a dor podem influenciar diretamente seu afeto e status funcional. ⁵ Isso é especialmente verdadeiro com a fibromialgia, cujos portadores podem ter uma tendência a catastrofizar sua dor.

Comportamento . Dos muitos domínios comportamentais que podem ser relevantes para os pacientes, o funcionamento físico pode ser o mais comum. ⁶ O Medical Outcomes Study Short Form Health Survey-36 e versões do mesmo foram utilizados para avaliar a função física e mental em vários estudos de fibromialgia. A qualidade do sono e a falta dela (indicada pela vigília não-renovada), fadiga, depressão e funcionamento cognitivo tornaram-se critérios cada vez mais proeminentes.

Fatores ambientais e sociais. A qualidade e a quantidade de apoio social no diagnóstico inicial freqüentemente predizem a dor e o estado funcional dos pacientes três a cinco anos depois. ⁷ Portanto, os fatores sociais são frequentemente considerados na avaliação fenotípica da fibromialgia.

 

Características do paciente

Pacientes em ensaios de fibromialgia são diferentes daqueles que você pode em contraponto ao estudar outras indicações de dor crônica. Uma distinção óbvia é que eles são esmagadoramente femininos, em parte um resquício dos critérios diagnósticos do American College of Rheumatology de 1990 – ainda usado hoje ao lado dos critérios atualizados de 2010 do ACR – que mostraram uma incidência muito maior da condição em mulheres.

Independentemente do sexo, os pacientes com fibromialgia são, em geral, altamente compatíveis com os diários do ePRO. Lembre-se, essas pessoas sofrem de uma condição que muitos na profissão médica não levaram a sério até poucos anos atrás. Depois de enfrentar becos sem saída de diagnóstico, ou pior, ser demitido (“está tudo na sua cabeça”), eles valorizam a oportunidade de participar de testes de drogas e cuidar cuidadosamente de seus diários.

Esses pacientes também podem representar desafios significativos:

• Você precisa detalhar cuidadosamente seu histórico médico durante o rastreamento. Há, sem exagero, 50 a 60 sintomas potenciais que podem variar ao longo de uma tentativa. Eles terão dias bons e ruins, acelerando com uma condição e descendo sobre outra. E muitas vezes são grandes auto-medicamentos, apresentando uma lista de 20 medicamentos que estão tomando. Mesmo que sejam principalmente suplementos e outros remédios vendidos sem receita, você precisará gastar tempo analisando a lista e perguntando por que eles estão tomando.
• Essa população pode ser, por falta de um termo mais científico “carente”. Alguns pacientes, tendo recebido pouca atenção, apreciam muito o papel que desempenham no estudo que se apegam à equipe do local e podem tentar agradá-los, mesmo inconscientemente. mostrando melhoria. Resolvemos isso, em parte, mudando a equipe para manter a familiaridade no mínimo.
• A resposta placebo pode ser maior nos ensaios de fibromialgia do que em outras indicações. Quão alto? A pregabalina, um dos três medicamentos atualmente aprovados, teve uma resposta placebo de 36% contra 61% dos pacientes que receberam a droga. ⁸ Razões incluem o desejo de agradar aos funcionários do estudo, a compreensão equivocada dos critérios de avaliação e, especialmente nos ensaios de hoje, expectativas exageradas em um ambiente em que os pacientes vêem a busca por tratamentos como se estivessem finalmente se tornando realidade.
• Há muita sobreposição entre os sintomas da fibromialgia e aqueles experimentados por pacientes com uma série de outras desordens. Estes incluem síndromes regionais de dor, como intestino irritável, cistite intersticial e disfunção da articulação temporomandibular, e distúrbios psiquiátricos como depressão maior, transtorno bipolar, TOC, transtorno de estresse pós-traumático.

 

Escolhendo locais de estudo

O crescimento na pesquisa de drogas da fibromialgia nos últimos cinco anos tornou a seleção de locais uma perspectiva muito menos desgastante. Agora existem centenas de sites capazes de realizar essa pesquisa, e o desafio é reunir o feedback atual sobre eles. Você quer trabalhar com um CRO ou outra parte que tenha realizado vários estudos em vários sites e tenha conexões estreitas com a comunidade de consultores de fibromialgia.

Procure por testes de fibromialgia concorrentes no local (você não quer ficar trancado em uma competição por pacientes e funcionários), examine a disponibilidade e disposição do banco de dados para trabalhar com agências centrais de recrutamento e avalie a equipe para objetividade da pesquisa versus atendimento ao paciente . É como escolher ações – o desempenho passado não garante o sucesso futuro – e a rotatividade do site é sempre alta, por isso você precisa estudar continuamente seus dados, analisando a separação, a qualidade dos dados e todas as outras coisas que podem atrapalhar sua pesquisa.

 

Referências

1. Bennet RM, et al. Uma pesquisa na internet com 2.596 pessoas com fibromialgia. Distúrbios Musculoesqueléticos do BMC. 2007, 8: 27.
2. Williams DA, Kratz AL. Paciente relatou desfechos e fibromialgia. Rheum Dis Clin North Am. 2016; 42 (2): 317-332.
3. Aaron LA, Buchwald D. Uma revisão das evidências de sobreposição entre condições clínicas inexplicáveis. Ann Int Med. 2001, 134: 868-881.
4. Goldenberg DL. Sintomas psicológicos e diagnóstico psiquiátrico em pacientes com fibromialgia. J 1989; 19 (Supl): 127-130
5. Turner JA, Jensen MP, Roman JM. Crenças, enfrentamento e catastrofização predizem de forma independente o funcionamento em pacientes com dor crônica? Dor. 2000; 85 (1-2): 115-125.
6. Williams DA, Kratz AL. Paciente relatou desfechos e fibromialgia. Rheum Dis Clin North Am. 2016; 42 (2): 317-332.
7. Já vi. O enfrentamento da dor e o suporte social como preditores de incapacidade funcional a longo prazo e dor na artrite reumatoide inicial. Comportamento Res Ther. 2003; 41 (11): 1295-1310.
8. Arnold LM et al. Pain Ther 2013; 2: 65-71.