Morte Súbita e Inesperada em Pacientes com Dor Crônica

Morte súbita e inesperada pode ocorrer em um paciente com dor crônica grave, e o evento terminal pode não estar relacionado à terapêutica médica. Felizmente, a morte súbita não é tão comumente observada em pacientes com dor como nos últimos anos, provavelmente devido a um melhor acesso a pelo menos algum tratamento. A morte súbita ainda ocorre, no entanto, e os profissionais precisam saber como identificar um paciente “em risco”.

A inesperada morte súbita devido à dor severa é pouco apreciada, uma vez que muitos observadores ainda veem a dor severa como um incômodo inofensivo, em vez de uma potencial calamidade fisiológica. Em muitos casos, pouco antes da morte, o paciente informa à família que se sente mais doente do que o habitual e procura alívio na cama ou no sofá. Infelizmente, alguns desses pacientes não despertam. Outros pacientes morrem, sem aviso, durante o sono ou são encontrados colapsados ​​no chão. A toxicologia agressiva da medicina moderna e os procedimentos forenses após a morte contribuíram para a má compreensão da ameaça de morte da dor. Em alguns casos, um paciente com dor que estava sendo tratado adequadamente com um opióide ou outro agente com overdose ou potencial de abuso morreu repentina e inesperadamente. Drogas foram encontradas em fluidos corporais após a morte,

Este artigo destina-se, em parte, a chamar a atenção para o fato de que a mera descoberta de drogas passíveis de abuso na autópsia não significa necessariamente que as drogas tenham causado a morte. De fato, as drogas podem ter adiado a morte. Alguns médicos foram falsamente acusados ​​de causar mortes devido ao tratamento excessivo de drogas quando, na verdade, o tratamento insuficiente da dor pode ter causado a morte. Além disso, níveis sangüíneos opióides avaliados na autópsia de um paciente que morreu repentinamente são erroneamente considerados overdoses acidentais porque o patologista não sabe que pacientes com dor crônica em uma dose estável de opioides podem ser totalmente funcionais com níveis séricos de seus opióides prescritos tão longe excede os níveis letais em doentes sem tratamento prévio com opiáceos. ¹

São dados aqui os mecanismos de morte repentina e inesperada em pacientes com dor e algumas medidas de proteção que os praticantes devem tomar para evitar serem falsamente acusados ​​de causar uma morte súbita e inesperada. Mais importante, dado aqui são algumas dicas clínicas para ajudar a identificar o paciente com dor crônica que está em alto risco de morte súbita e inesperada para que o tratamento da dor mais agressivo pode ser processado.

Uma Breve História Anedótica
Como um estudante de medicina sênior da Universidade de Kansas, no início dos anos 1960, eu era obrigado a tomar uma preceptoria rural com um médico do interior. Ao fazermos as rondas um dia para a casa de repouso do condado, ouvi a esposa de um fazendeiro declarar: “A dor matou minha mãe na noite passada”. Desde então, ouvi repetidamente que a dor matou um ente querido. O folclore freqüentemente menciona que as pessoas morrem “de”, assim como “em” dor. Há, no entanto, poucos detalhes escritos desses eventos.

Nos primeiros anos da minha prática de dor, que comecei em 1975, tive vários pacientes que morreram repentina e inesperadamente. Isso raramente acontece comigo hoje, já que aprendi a “esperar o inesperado” e a identificar quais pacientes estão em alto risco de morte súbita. Nos últimos anos, analisei vários casos de litígio e negligência de morte súbita e inesperada em pacientes com dor crônica. Em alguns desses casos, os médicos foram acusados ​​de over- ou misprescribing e causando uma morte súbita e inesperada, mesmo que o paciente tenha tomado doses estabilizadas de opióides e outras drogas por longos períodos. Além disso, a autópsia não mostrou evidência de edema pulmonar (um sinal definidor de overdose e depressão respiratória). Nos casos em que o médico foi falsamente acusado, a descoberta pós-morte de drogas passíveis de abuso em fluidos corporais causou um membro da família,

Cenário e causa
Mortes inesperadas em pacientes com dor crônica geralmente ocorrem em casa. Às vezes a morte é em um hospital ou centro de desintoxicação. A história desses pacientes é bastante típica. A maioria está muito doente para sair de casa e passar muito tempo na cama ou no sofá. A morte geralmente ocorre durante o sono ou quando o paciente se levanta para ir ao banheiro. Em alguns casos, a família relata que o paciente passou uma quantidade extraordinária de tempo no banheiro pouco antes do colapso e da morte. Morte súbita e inesperada, no entanto, pode ocorrer em qualquer lugar a qualquer momento, como pacientes com dor que morreram inesperadamente e de repente foram encontrados no trabalho ou em um carro.

O espasmo coronariano e / ou arritmia cardíaca que levam à parada cardíaca ou assistolia é a causa aparente de morte na maioria desses casos, uma vez que não foi encontrada patologia macroscópica consistente na autópsia. ^2-5  A parada cardíaca instantânea parece ser responsável pelo colapso repentino ou morte durante o sono. Talvez a constipação e o esforço para passar nas fezes possam ser fatores de tensão cardíaca, já que alguns pacientes com dor morrem durante a defecação. A sepse aguda devido à insuficiência adrenal e à imunossupressão pode ser responsável por algumas mortes súbitas.

Dois Mecanismos da Morte Cardíaca
A dor severa é um estresse horrível. ^6,7  As crises agudas de dor, agudas ou crônicas, fazem com que o eixo hipotálamo-hipófise-adrenal produza glicocorticóides (cortisol, pregnenolona) e catecolaminas (adrenalina e noradrenalina) em um esforço para conter biologicamente o estresse. ^8,9  As catecolaminas têm um efeito de estimulação direto e potente sobre o sistema cardiovascular e resulta em taquicardia e hipertensão graves. ¹⁰ Frequentemente, as freqüências de pulso podem subir para mais de 100 batimentos por minuto e até chegar a mais de 130 batimentos por minuto. A pressão arterial pode atingir mais de 200 mmHg sistólica e mais de 120 mmHg diastólica. Além da liberação de catecolaminas adrenais, as exacerbações da dor causam hiperatividade do sistema nervoso autônomo e simpático, que adiciona estímulo adicional à taquicardia induzida por catecolaminas e à hipertensão. Os sinais físicos de hiperatividade autonômica e simpática, além de taquicardia e hipertensão, podem incluir midríase (pupila dilatada), sudorese, vasoconstrição com extremidades frias, hiperreflexia, hipertermia, náusea, diarréia e vômitos.

Referências

1. Estudo do sangue de Tennant F. Tennant: relatório resumido. Gerenciamento de dor prática. 2006; 6 (2): 28-41.
2. Drummond PD. O efeito da dor nas alterações da frequência cardíaca durante a manobra de Valsalva. Clin Auton Res.  2003; 13 (5): 316-320.
3. Tousignant-Laflamme Y, Rainville P, Marchand S. Estabelecendo uma ligação entre a frequência cardíaca e a dor em indivíduos saudáveis: um efeito de gênero.  J Pain.  2005; 6 (6): 341-347.
4. Möltner A, Hölzl R, Strian F. A frequência cardíaca muda como componente autonômico da resposta à dor. Dor. 1990; 43 (1): 81-89.
5. Nyklicek eu, Vingerhoets AJ, Van Heck GL. Hipertensão e sensibilidade à dor: efeitos do gênero e reatividade cardiovascular. Biol Psychol.  1999; 50 (2): 127-142.
6. Lewis KS, Whipple JK, Michael KA, Quebeman EJ. Efeito do tratamento analgésico nas consequências fisiológicas da dor aguda. Am J Hosp Pharm.  1994; 51 (12): 1539-1554.
7. Heller PH, Perry F, K Naifeh, Gordon NC, Wachter-Shikura N, Levine J. Resposta autonômica cardiovascular durante o estresse pré-operatório e dor pós-operatória. Dor. 1984; 18 (1): 33-40.